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2 Teil 2
3 Teil 3

Lieber Patient,



Ihr Anästhesieteam benötigt vor dem Eingriff einige Gesundheitsinformationen über Sie. Das nachfolgende Online-Formular können Sie einfach ausfüllen und gibt uns einen ersten Einblick in Ihre gesundheitliche Situation. Das Formular wird verschlüsselt übermittelt und selbstverständlich in unserer Praxis vertraulich behandelt.



Die Zeit, die Sie zum Ausfüllen des Fragebogens benötigen, hängt von ihren Gesundheitsdaten ab. Jemand mit normalem Gesundheitsstatus benötigt nicht länger als 5 Minuten, um die Fragen zu beantworten



  • Bitte beantworten Sie alle Fragen! Fehlende oder fehlerhafte Angaben werden rot markiert. Sollten es nach dem Betätigen des Abschicken Buttons nicht weitergehen, so überprüfen Sie bitte ihre Angaben.


  • Nach dem erfolgreichen Absenden des Formulars wird eine PDF-Datei im Downloadbereich ihres Browsers abgelegt oder angezeigt. Sie haben die Möglichkeit die Fragen und Antworten auszudrucken und/oder zu speichern. Sie sollten diese Möglichkeit wahrnehmen!


  • Nachdem wir Ihre Informationen erhalten haben, ist es möglich, dass wir Sie zur Klärung spezieller Fragen anrufen. Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, unter der Sie meist erreichbar sind.

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Was benötige ich zum Ausfüllen des Fragebogens?:



  • Den Namen Ihrer Medikamente und Dosierung, sofern Sie welche nehmen

  • Ggf. Angaben aus dem Allergiepass

  • Ggf. Angaben aus einem vorhandenen Anästhesiepass


Anästhesiefragebogen

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Geschlechtbitte auswählen
Angaben zur Person
AllergienSind sie allergisch auf bestimmte Substanzen?
lockere ZähneHaben Sie lockere Zähne
ZahnersatzTragen Sie eine Zahnprothese?
ärztliche BehandlungenWaren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
MedikamenteWelche Medikamente nehmen Sie ein?
Rauchen Sie ?pick one!
Trinken Sie regelmäßig Alkoholwählen Sie aus
Konsumieren Sie Drogen?pick one!
Wurden Sie schein einmal operiert?Bitte wählen Sie aus
Gab es dabei Komplikationen?
Könnte zur Zeit eine Schwangerschaft bestehen?
Leiden Sie unter folgenden Krankheiten?
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